执业医师技能操作试题？

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26号题：患者男性，20岁，10天前因发热、咽痛、全身酸痛，在外院诊为“病毒性感冒”。服药后热度有所下降，咽痛好转，但觉心悸、乏力。今来院做进一步检查（18分）。

考试与评分标准：

（1）、考官问：你作为接诊医师，在心脏听诊方面应重点注意查那些体征（3分）

考生答：听诊：心率（1分）、心律（0.5分）、心音（0.5分）、杂音（0.5分）和额外心音（0.5分）。

（2）、为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、心尖搏动触诊手法正确（4分）

*触诊手法正确（3分） 考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。

*指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）

心尖搏动最强点在第几肋间在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）

C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）

*心脏震颤触诊（2分）

用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。

*心包摩擦感触诊（4分）

触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）

D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

（3）提问（3分） 临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对为什么

答：对（1分）。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤（2分）。

27号题：患者男性，31岁，10年前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性呼吸困难，且逐渐加重。近2天夜间突发呼吸困难，阵咳，咳出粉红色泡沫样痰。（18分）。

考试与评分要点：

（1）、考官问：你作为接诊医师，在对心脏进行视、触、叩、听检查时，可能会发现那些体征（3分）

考生答：可能发现的体征：视诊：心尖搏动向左下移动（0.5分）；触诊：心尖搏动有力，呈抬举样（0.5分）；叩诊：心浊音界可向左下扩大（0.5分）；听诊：心率加快（0.5分），心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音（0.5分），心尖区有时可能闻及舒张期奔马律（0.5分）。

（2）、考官指定考生做心界叩诊演示（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、叩诊手法、姿势正确（2分）

考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。

C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。

叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。

正常人心相对浊音界（参考值）：

右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）

2-3 Ⅱ 2-3

2-3 Ⅲ 3.5-4.5

3-4 Ⅳ 5-6

Ⅴ 7-9

（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）

D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

（3）提问（3分） 疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么

答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化（1分）：卧位时心底部浊音界增宽（1分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（1分）。

28号题：患者男性，52岁，1年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。近3个月病情又逐渐加重，食欲不振，时有呕吐，上腹饱胀感，肝区隐痛，尿量减少。疑为 “慢性右心衰竭”。收治入院（18分）。

考试与评分标准：

（1）、考官问：你作为接诊医师，在视诊面、颈部及下肢触诊时，可能会发现那些体征有助于慢性右心衰竭的诊断（3分）

答：视诊：面部口唇紫绀（1分）、颈静脉怒张（1分）、下肢有凹陷性水肿（下垂性水肿）（1分）。

（2）、考官指定考生做心脏叩诊操作（要求考生边操作边叙述）（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、叩诊手法、姿势正确（2分）

考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。

C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。

叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。

正常人心相对浊音界（参考值）：

右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）

2-3 Ⅱ 2-3

2-3 Ⅲ 3.5-4.5

3-4 Ⅳ 5-6

Ⅴ 7-9

（左锁骨中线距前正中线为8-10cm）

D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

（3）提问（3分） 何谓梨形心提示什么病变

答：叩诊时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰丰满或膨出，心浊音界似梨形（1分）。提示二尖瓣狭窄心脏病。（2分）

29号题：患者男性，60岁，间断心悸、胸闷1周。自测脉搏有“停搏”现象。来院就诊（18分）。

考试与评分标准：

（1）、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在心脏听诊方面应重点注意那些内容（3分）

答：心脏听诊时应重点注意：心率（可与脉率相比较）（1分）、心律（是否齐整、有无早搏）（1分）、心音（注意强弱）有无杂音（1分）。

（2）、考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（13分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（8分）

讲出听诊区名称指出具体位置

二尖瓣区（又称心尖区）（1分）位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处（1分）

肺动脉瓣区（0.5分）在胸骨左缘第二肋间（1分）

主动脉瓣区（0.5分）在胸骨右缘第二肋间（1分）

主动脉瓣第二听诊区（0.5分）在胸骨左缘第三肋间（1分）

三尖瓣区（0.5分）在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间（1分）

C、听诊演示顺序正确（3分）

从二尖瓣区开始（0.5分）――肺动脉瓣区（0.5分）――主动脉瓣区（0.5分）――主动脉第二听诊区（0.5分）――三尖瓣瓣区（0.5分）。逆时针方向（0.5分）。听诊过程中漏一项扣0.5分。

D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

（3）提问（3分） 如果心尖部听到舒张期杂音时，听诊时应注意什么

答：要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减（1分），杂音出现于舒张期的中晚期还是早期（1分），体位与杂音的关系，杂音是否传导（1分）。

30号题：患儿13岁，自幼发现“先天性心脏病――心房间隔缺损”，现来院进一步诊治（18分）。

考试与评分标准：

（1）、考官问：你作为接诊医师，在心脏触诊和扣诊检查时，应重点注意那些内容（3分）

考生答：心脏触诊：应注意心前区胸骨左缘有无抬举样搏动（1分），有无震颤（1分）；心脏叩诊：应注意心界是否增大（1分）。

（2）、考官令考生叙述心脏听诊主要内容，正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区的位置、名称，并做心脏听诊顺序演示（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、考生叙述心脏听诊主要内容（5分）

心率（1分）、心律（1分）、心音（1分）、杂音（1分）、心包摩擦音（0.5分）和额外心音（0.5分）。

C、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称及规范听诊顺序演示（5分）

从二尖瓣区开始（0.5分），位于心尖搏动最强点，（又称心尖区）（0.5分）――肺动脉区（0.5分），在胸骨左缘第二肋间（0.5分）――主动脉瓣区（0.5分），位于胸骨右缘第二肋间（0.5分）――主动脉瓣第二听诊区（0.5分），在胸骨左缘第三肋间（0.5分）――三尖瓣区（0.5分），在胸骨左缘第4-5肋间（0.5分）。

D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

（3）提问（3分）

心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思 能否判断有器质性心脏病

答：“3/6”分子“3”表示杂音响度为3级（1分），分母“6”级为杂音强度采用Levine6级分级法（1分）。“3/6”级杂音多为心脏有器质性病变（1分）。

31号题：患者男性，35岁，15年前患过“感染性心内膜炎”。近来，心悸频发并出现胸痛，头部、颈部觉血管跳动。曾诊断为 “主动脉瓣关闭不全”。今中午午睡起床突然晕厥一次，现来院急诊（18分）。

考试与评分标准：

（1）、考官问：你作为接诊医师，在为患者做周围血管体征检查时，可能有那些体征发现（3分）

考生答：周围血管体征：可能有颈动脉搏动明显（0.5分）、有水冲脉（0.5分）及毛细血管搏动周围血管征（1分）；股动脉处可闻及枪击音和Duroziez双重杂音（1分）。

（2）、考官指定考生做心浊音界叩诊（在被检查者人体上操作）（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、叩诊手法、姿势正确（2分）

考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。

C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。

叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人心浊音界基本相符。

正常人心相对浊音界（参考值）：

右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）

2-3 Ⅱ 2-3

2-3 Ⅲ 3.5-4.5

3-4 Ⅳ 5-6

Ⅴ 7-9

（左锁骨中线距前正中线为8-10cm）

D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

（3）提问（3分） 心脏叩诊疑为心包积液，则叩诊时被检查者体位应注意什么

答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化（1分）：卧位时心底部浊音界增宽（1分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（1分）。

32号题：患者男性，46岁，22岁时曾患过肝炎。喜饮酒，每日白酒3－4两。半年来渐觉消瘦、乏力，食欲减退。近3个月面色灰暗，少光泽，下肢出现浮肿，近日又出现恶心、腹胀、尿少。（18分）

考试与评分要点：

（1）、考官问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应重点注意查那些内容（3分）

考生答：①腹部外形：平坦、凹陷还是膨隆（0.5分）；腹式呼吸运动（0.5分）；腹壁静脉有无充盈或曲张（0.5分）；胃肠型和蠕动波（0.5分）；腹壁其他情况（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无蠕动等，答出2项得1分）

（2）、考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、视诊方法正确（5分）；

检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。

C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（5分）

*体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（3分）；

*分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；

D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

（3）提问（3分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况

答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。

33号题：患者男性，48岁，32岁时曾患过肝炎，HBsAg、HBeAg均为阳性，曾诊断“慢性肝炎”。半年来渐觉消瘦、乏力，食欲减退。近3个月，面色灰暗，少光泽，腹部腹胀、尿少，下肢出现浮肿，有医师诊断为“肝硬化腹水”。（18分）

考试与评分标准：

（1）、考官问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应重点注意查那些内容（3分）

考生答：①腹部外形：平坦、凹陷还是膨隆（0.5分）；腹式呼吸运动（0.5分）；腹壁静脉有无充盈或曲张（0.5分）；胃肠型和蠕动波（0.5分）；腹壁其他情况（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无蠕动等，答出2项得1分）

（2）、考生做腹部视诊检查（在被检查者人体上操作）；如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向（边操作演示边口述）（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、视诊方法正确（5分）；

检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。

C、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确（5分）

考生将一手的示指和中指并拢在曲张的静脉上（1分），然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约3-4cm）放松该手指（1分），另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），则可看出血流方向。

D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

（3）提问（3分） 门脉高压显着时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张并可常在此听到什么声音

答：腹部可见一簇以脐为中心向四周放射曲张静脉，有人形容为“水母头”（2分）。常在此可听到静脉血管杂音（1分）。

34号题：患者男性，65岁，近一周来渐觉腹胀、腹痛，三天无便意，不排气，昨夜呕吐三次，呕出日前所进食物，继而呕吐出**液体，略带粪味。即来院就诊。（18分）

考试与评分标准：

（1）、考官问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊方面应重点检查那些内容（3分）

考生答：腹部触诊时应重点注意：腹壁肌肉紧张度（1分），有无压痛、反跳痛（1分），有无腹部包块（1分）。

（2）、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊（触诊注意检查顺序）和腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、腹部触诊（浅部触诊）（6分）

*检查手法正确（5分）；

检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。

*腹部触诊检查顺序正确（1分）；

一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位

C、腹部包块触诊（4分）

*深部滑行触诊法（2分）

检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸

*双手触诊法（2分）

将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。

D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

（3）提问（3分） 炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别

答：炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张，不易推动（1分）；肿瘤性包块一般情况下触痛不重（1分）；与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动（1分）。

35号题：患者男性，54岁，体重45公斤，近一周来渐觉腹胀、腹痛，饮食正常，来院就诊。（18分）

考试与评分标准：

（1）、考官问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊方面应重点检查那些内容（3分）

考生答：腹部触诊时应重点注意：腹壁肌肉紧张度（1分），有无压痛、反跳痛（1分），有无腹部包块（1分）。

（2）、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查，并指定考生做卧位右肾触诊（12分）。

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、腹部触诊（浅部触诊）（5分）

*检查者手法正确（4分）；

检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。

*检查顺序正确（1分）；

一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位

C、右肾触诊（在被检查者腹部操作）（4分）

*医师站位正确（1分）

被检查仰卧，两腿屈曲，医师立于被检查者右侧，嘱被检查者做较深呼吸

*操作正确（3分）

医师以左手掌托住其右腹部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向，于被检查者吸气时双手夹触诊，若可触到光滑钝圆包块――肾脏。

D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

（3）提问（3分） 腹部触诊时，左下腹发现较粗索条状肿块，轻压痛，应采取什么简便方法鉴别乙状结肠粪块

答：应在肿块部位皮肤上做标记，再采取措施促其排便（洗肠等）后，再进行腹部触诊检查，即可鉴别是粪块还是肿块。

[病例分析]

　某患者，男，25岁。左下后牙肿痛5天。

　检查：右下8近中倾斜低位阻生，远中颊尖暴露，近中龈袋深，压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛，张口轻度受限。x线片示：

　左下8近中倾斜，边界清楚。据此，请你：①作出诊断断。②拟定治疗计划。

　1.诊断　左下8冠周炎。

　诊断依据：左下8近中倾斜低位阻生，近中龈袋压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，触痛明显，张口轻度受限；X线片示：左下8近中倾斜，边界清楚。

　2.治疗计划

　（1）龈袋冲洗 首先清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液；再选用1％过氧化氢溶液、0.1％氯己定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净；最后龈袋内涂布适量碘甘油。

　（2）脓肿切开引流 如龈瓣附近形成脓肿，则应立即切开引流，并置放引流条。

　（3）全身抗菌治疗 酌情选用抗生素。

　（4）待急性炎症消除后，尽早拔除左下8.

　[思考题]

　1.试述智齿冠周炎的诊断要点。

　2.试述下颌智齿冠周炎与下颌磨牙牙槽脓肿的鉴别要点。

　3.试述智齿冠周炎的治疗原则。

　十八、下颌骨骨髓炎

　下颌骨骨髓炎是指因细菌感染或理化因素作用所引起的下颌骨炎性病变，其含义并不单纯局限于骨髓腔内的炎症，还包括骨膜、骨密质和

　骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症过程。根据临床病理特点和致病因素的不同，可分为化脓性下颌骨骨髓炎、特异性下颌骨骨髓炎和放射性下颌骨骨髓炎。

　（一）化脓性下颌骨骨髓炎

　[概述]

　多发生于青壮年，一般以16—30岁发生率。男性多于女性，约为2：1.该病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金**葡萄球菌。

　下颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。根据感染的原因及病变特点，临床上将化脓性下颌骨骨髓炎分为两种类型：中央性下颌骨骨髓炎和边缘性下颌骨骨髓炎。

　中央性下颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。

　边缘性下颌骨骨髓炎是继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在间隙感染基础上发生，以下颌升支及下颌角为好发部位。

　[诊断要点]

　1.急性下颌骨骨髓炎

　（1）主要诊断依据是全身及局部症状明显：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎。

　（2）病源牙以及相邻多牙出现明显叩痛、伸长感及松动，甚至牙槽溢脓。

　（3）患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。

　2　慢性下颌骨骨髓炎

　（1）主要诊断依据是瘘道形成和溢脓；死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片，检查可触知骨面粗糙。

　（2）全身症状轻，体温正常或稍有低热；全身消瘦、贫血，机体呈慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红；口腔内或面颊部可出现多数瘘孑L溢脓，肿胀区牙松动。

　（3）发病2—4周后进入慢性期，颌骨已有明显破坏后，X线摄片检查才具有诊断价值。X线片可表现为骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成；后者主要表现为骨膜反应性增生。

　3.急性边缘性骨髓炎

　早期难以确诊，多数是在脓肿形成后进行切开引流时，才发现骨面粗糙，经x线摄片检查后才予确诊。

　[鉴别诊断及其依据]

　1.中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别

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　鉴别要点中央性骨髓炎边缘性骨髓炎

　感染来源以龋病继发病、牙周火　根尖周炎为主　以下颌智齿冠周炎为主

　感染途径先破坏骨髓、骨密质，后形成骨膜下脓肿先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要

　 或蜂窝织炎，病变可累及松质骨与密质骨破坏密质骨，很少破坏松质骨

　临床表现可为局限性，多为弥漫性　多为弥漫性　局限性少见

　患牙松动骨髓累及多数牙松动，牙周有明显松动　骨髓炎病源牙多无明显炎症或松动

　病变部位多在颌骨体，也可涉及下颌支　多发生在下颌角或下颌支，很少波及 颌骨体

　X线片示　 慢性期病变明显，可有大块死骨形成，与慢性期骨质疏松脱钙或增生硬化，或有 周围骨质分界

　清楚，或伴有病理性骨折　小死骨块，与周围骨质无明显界限

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　2.早期牙源性颌骨骨髓炎应与牙槽脓肿的鉴别；下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉瘤和纤维骨瘤等相鉴别；下颌骨中央性骨髓炎应与下颌骨中心性癌相鉴别。

　[治疗原则]

　1.急性下颌骨骨髓炎的治疗

　急性下颌骨骨髓炎的治疗原则，与一般急性炎症相同，但急性化脓脓性下颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。

　（1）抗感染治疗及全身支持疗法 给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，并注意全身必要的支持疗法。

　（2）外科治疗 目的是引流排脓及去除病灶。一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶，应及时拔除病灶牙及相邻松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，必要时凿去部分骨外板，以敞开髓腔充分排脓。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝织炎，可根据脓肿部位，先从颌下切开引流，待炎症好转、张口度有改善后再行拔牙。

　2.慢性颌骨骨髓炎的治疗

　颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须用手术去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。

　（1）慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨为主。

　（2）慢性边缘性骨髓炎 以刮除浅表性死骨和病灶腔洞内病理性肉芽组织为主。

　（3）术中注意事项 ①彻底清除死骨及炎性肉芽组织直至骨面光滑为止，儿童病员手术中还应注意勿损伤健康恒牙胚，如牙胚已感染化脓，也应同时去除；②上颌骨手术中如发现病变波及上颌窦时，应同时行上颌窦根治术；③下颌骨手术应注意勿损伤下牙槽神经；④尽量避免损伤手术区域内的重要解剖结构；⑤分散的多病灶要仔细地一一刮除；⑥边缘性颌骨骨髓炎术中应注意乙状切迹、髁状突颈部及掀起的骨膜下不能有死骨残片遗留；⑦牙源性颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙；⑧修整锐利的骨缘，使其成平坦的碟形，以利消除死腔；⑨如在上颌骨手术的同时进行上颌窦根治术，术毕前应在上颌窦内填塞碘仿纱条，下鼻道开窗引流。

　（二）放射性颌骨坏死（放射性颌骨骨髓炎）

　[概述]

　头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及，由射线引起的放射性颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎也有增多趋势。

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